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看護師 過去問 第108回 午前 問76

疾病の成り立ちと回復の促進 平成30年度2019年2月17日

看護師 A が患者 B の点滴ボトルに薬剤を注入しているとき、新人看護師から患者 C について相談を受けた。看護師 A が作業を中断し新人看護師に対応した後、患者 B の点滴ボトルに患者 C の名前を記入するというヒヤリハットが発生した。この病棟の看護師長が行う再発防止策で適切なのはどれか。

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます

選択肢をえらぶと、
ここに答えと解説が出ます
正答 3
EXPLANATION

解説

医療事故再発防止は個人責任追及ではなく組織的システム改善が中核。作業中断は誤薬の典型的誘因(中断後の戻り作業でエラー発生)であり、病棟チームで作業中断を防ぐルール・環境を検討することが効果的。看護師Aへの個人責任追及・業務外し・カンファレンス先送りは安全文化醸成と逆行する対応となる。 医療事故防止のシステム改善が安全文化の中核。

KEY POINT
再発防止=チームで検討
出典:厚生労働省 第108回看護師国家試験 AM 問76(厚生労働省
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