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カコモンノート›薬剤師›第102回実務

問312薬剤師 第102回

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第102回

65歳男性。肝硬変にて入院となり、ラクツロースゼリーが処方された。ラクツロースゼリーを調剤すべきところを誤ってポリスチレンスルホン酸カルシウムゼリーを調剤した。病棟にて、薬剤師が気づき、服用させずに済んだ。 このような事態を踏まえて、医薬品安全管理責任者が病院としての再発防止策を立てた。再発防止策として最も優先度が低いのはどれか。1つ選べ。

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます

選択肢をえらぶと、
ここに答えと解説が出ます
正答 3

解説

正解は3です。医療事故の再発防止では、個人を責めることより、誰がやっても誤りが起きにくい仕組みをつくることが重視されます。個人の責任追及は再発防止につながりにくく、ミスの報告をためらわせる原因にもなるため、優先度は最も低くなります。1の外観が似た医薬品の置き場所の工夫、2の指さし呼称、4のインシデント事例の共有は、取り違えを防ぐ具体的な対策です。5は責任を追及するのではなく、誤りが起きた要因を分析して対策に生かす取り組みです。

KEY POINT
再発防止＝個人の責任追及より、仕組みの改善と情報共有
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出典：厚生労働省「第102回薬剤師国家試験」問題（第6分冊）（厚生労働省）
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