問334薬剤師 第106回
334 / 345問72 歳男性。体重 60 kg、身長 165 cm。薬局に処方箋を持参した。患者から力が入りにくくなったとの訴えがあったため、対応した薬剤師は血液検査のデータを確認した。 検査値：赤血球数 350×10⁴/μL、Hb 13.5 g/dL、白血球数 4,200/μL、 血小板数 15×10⁴/μL、HbA1c 5.6％（NGSP 値）、Scr 1.4 mg/dL、eGFR 42.6 mL/min/1.73 m²、ALT 42 IU/L、AST 30 IU/L、 ALP 100 IU/L、T-Bil 0.5 mg/dL （処方 1 ） 酸化マグネシウム錠 500 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 1 日 3 回 朝昼夕食後 14 日分 （処方 2 ） ファモチジン塩酸塩錠 10 mg 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） プレガバリンカプセル 150 mg 1 回 1 カプセル（ 1 日 2 カプセル） 1 日 2 回 朝夕食後 14 日分 （処方 3 ） シタグリプチンリン酸塩錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） バルサルタン錠 40 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 14 日分 疑義照会すべき内容として適切なのはどれか。2つ選べ。
2つえらぶと、答えと解説が出ます
ここに答えと解説が出ます
正答 1・3解説
正解は1と3です。Cockcroft-Gault式でCCrを見積もると（140 − 72）× 60 ÷（72 × 1.4）≒ 40 mL/minで、中等度の腎機能低下です。プレガバリンは腎排泄型で血中濃度が上がりやすく、1日300 mgは多いため減量を照会します（3）。腎機能が落ちた高齢者が酸化マグネシウムを飲み続けると高マグネシウム血症で脱力が出ることがあり、血清Mg値の確認が必要です（1）。ファモチジンとシタグリプチンはすでに腎機能に合わせた量で、バルサルタンも減量の根拠はありません。
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