午後 問179管理栄養士 第39回
146 / 162問K リハビリテーション病院に勤務する管理栄養士である。患者は、67 歳、女性。夫は他界しており、娘家族と同居。健診で、高血圧症を指摘されていた。アテローム血栓性脳梗塞の発症後、急性期病院での治療を経て、右片麻痺に対する運動機能リハビリテーションのために当院へ転院してきた。軽度嚥下障害があるが、軟菜食と液体にはとろみを付けることで対応できている。脳梗塞の発症前は、身長 156 cm、体重 63 kg、BMI 25.9 kg/m2。食事は、娘が準備しており、間食に自分で買ってきたみたらし団子をよく食べていた。転院時は、体重 55 kg、BMI 22.6 kg/m2。血圧 120/62 mmHg。血清アルブミン値 3.2 g/dL、eGFR 92 mL/分/1.73 m2。安静時エネルギー消費量 1,100 kcal/日。 リハビリを開始して１週間が経過すると、運動はできているが食欲が低下し、約700 kcal/日しか摂取できなくなった。リハビリは継続する予定であるが、食欲回復には２週間以上要することを想定して、新たに栄養管理計画を作成することにした。不足分を補うための栄養投与法として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。
選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます
ここに答えと解説が出ます
正答 2解説
正解は2。患者は必要量約1,700kcal/日のところ、食欲低下で約700kcal/日しか食べられず、1,000kcal近く不足している。食欲の回復には2週間以上かかる見込みで、その間もリハビリは続けるため、不足を放置すると筋肉がさらに減り、リハビリの効果が落ちる。栄養投与法の選択は「腸が使えるなら腸を使う」が原則で、この患者は消化管に問題がなく、軽度嚥下障害はあるが胃は使える。経口だけでは量が確保できないので、経鼻胃管から経腸栄養剤を投与して不足分を補うのが適切である。投与期間が4週間未満の見込みなら経鼻胃管、長期になるなら胃瘻を選ぶのが目安である。だから2が正しい。
- 1は、経口栄養補助食品（ONS）は経口摂取が少し足りないときに補うもので、食欲が落ちて必要量の半分も食べられない患者に、1日1,000kcal分を経口で追加するのは現実的でない。
- 3は、末梢静脈栄養法は投与できるエネルギーが少なく、投与期間も1～2週間程度が限度である。腸が使えるのに静脈栄養を選ぶ理由もない。
- 4は、中心静脈栄養法は腸が使えない場合や長期の静脈栄養が必要な場合の方法で、カテーテル感染などの合併症もある。消化管が使えるこの患者には選ばない。
根拠：出題基準「応用力試験」（臨床栄養学）栄養補給法の選択（経腸栄養の優先、経鼻胃管と胃瘻の使い分け、静脈栄養の適応）。日本臨床栄養代謝学会（JSPEN）静脈経腸栄養ガイドラインの考え方による。
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