問328薬剤師 第109回

328 / 345問

65 歳男性。30 年前の検査で B 型肝炎ウイルス（HBV）陽性であったが、症状もなく長年未治療のまま放置していた。最近になり、倦怠感、腹部膨満感及びめまい、ふらつきが強くなり、家族に連れられて受診したところ、非代償性肝硬変と診断を受け緊急入院となった。検査の結果、腹水が観察され血圧も高値であり、内服薬が開始されることになった。患者は日頃より便秘を訴えており、現在、食事は可能であるが摂取量が減ってきている。また、血中アンモニアが 198μg/dL と高値を示している。以下が入院後の処方である。 （処方 1 ） アムロジピン口腔内崩壊錠 5 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） フロセミド錠 40 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） スピロノラクトン錠 25 mg　1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 1 回　朝食後　 3 日分 （処方 2 ） テノホビルアラフェナミドフマル酸塩錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　 3 日分 （処方 3 ） ウルソデオキシコール酸錠 100 mg　1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 1 日 3 回　朝昼夕食後　 3 日分 （処方 4 ） 酸化マグネシウム錠 330 mg　1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） ラクツロースゼリー分包 12 g/包　1 回 1 包（ 1 日 3 包） 分岐鎖アミノ酸配合経口ゼリー剤 20 g/個 1 回 1 個（ 1 日 3 個） 1 日 3 回　朝昼夕食後　 3 日分 処方に対する薬剤師のアセスメント等として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 1高血圧に対してアムロジピンでコントロールが不十分な場合には、テルミサルタンの追加を提案する。×
2. 2利尿剤による過度の脱水は、肝性昏睡（肝性脳症）を誘発する可能性があるため、利尿薬の投与量に注意が必要である。○
3. 3今後肝機能の改善が見られない場合には、ウルソデオキシコール酸を中止し、アセチルシステインを提案する。×
4. 4テノホビルは、投与中止により肝炎の重症化を起こすことがあるため、患者に自己判断で中止しないように指導する。○
5. 5分岐鎖アミノ酸製剤は非代償性肝硬変の治療に必須のため、今後食事が摂取できなくなっても継続する必要がある。×

2つえらぶと、答えと解説が出ます