看護師 過去問 第106回 午後 問314
【事例】Ａさん 78 歳、男性!は、尿路感染症による敗血症で入院し、日が経過した。中 心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管から シリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。 Ａさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の倍のノルアドレナリンが時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることとなった。再発防止策で適切なのはどれか。
選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます
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ここに答えと解説が出ます
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正答 4
EXPLANATION
解説
医療事故再発防止策：①医師の指示内容変更時に複数看護師で情報共有（ダブルチェック・チーム情報共有体制）が組織的対策として最適、②薬剤研修・機器再教育・反省文は個人責任追及型で安全文化阻害。システム改善（情報伝達プロセスの見直し）が医療安全の中心となる組織的アプローチである。 看護師国試の頻出項目で確実な理解が求められる重要な事項である。
KEY POINT
再発防止=複数で情報共有「看護の統合と実践」の他の問題
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出典：厚生労働省 第106回看護師国家試験 PM 問114（厚生労働省）
厚生労働省ホームページの公共データ利用規約（PDL1.0）に基づき、出典を明記して掲載しています。図表・写真を含む問題は除外しています。解説は当サイトが独自に作成し、体裁を整えたものです。
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