問334薬剤師 第105回

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72 歳女性。体重 40 kg。肺がんステージⅣで、緩和病棟に入院することになった。薬剤管理指導時、「最近、疼痛時の薬を飲んだ後、 2 時間くらいすると周りの景色がゆがんだりすることがあります。」と訴えがあった。レスキュー薬は 1 日 1回程度服用することで、疼痛コントロールはできている。 現在服用中の処方薬及び検査所見は下記の通りである。 （処方 1 ） モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠 60 mg 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回　12 時間毎　 7 日分 （処方 2 ） モルヒネ塩酸塩水和物内用液 10 mg 1 回 2 包（10 mg/包） 疼痛時内服　10 回分（全 20 包） （処方 3 ） ラメルテオン錠 8 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　就寝前　 7 日分 検査所見：血圧 110/80 mmHg、体温 37.5 ℃、脈拍 78 回/分（整）、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L、BUN 30 mg/dL、血清クレアチニン値 1.5 mg/dL、下肢の浮腫（ 2+） 患者の状態を薬学的観点から判断するため、SOAP 方式でこの患者の指導記録を作成した。その内容の組合せのうち、適切なのはどれか。1つ選べ。 S　O　A　P

1. 1レスキュー薬服用後、周りの景色がゆがむ　モルヒネ錠 120 mg モルヒネ液 20 mg ラメルテオン錠 8 mg　モルヒネによるラメルテオン代謝阻害の可能性　ラメルテオンの減量又は中止を提案する×
2. 2レスキュー薬服用後、周りの景色がゆがむ　ラメルテオン錠 8 mg BUN 30 mg/dL、血清クレアチニン値 1.5 mg/dL、浮腫（ 2+）　腎機能低下によるラメルテオン排泄遅延の可能性　ラメルテオンの減量又は中止を提案する×
3. 3レスキュー薬服用後、周りの景色がゆがむ　モルヒネ錠 120 mg モルヒネ液 20 mg AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L　肝機能低下によるモルヒネ代謝遅延の可能性　モルヒネ液の減量を提案する×
4. 4レスキュー薬服用後、周りの景色がゆがむ　モルヒネ錠 120 mg モルヒネ液 20 mg BUN 30 mg/dL、血清クレアチニン値 1.5 mg/dL、浮腫（ 2+）　腎機能低下によるモルヒネ代謝物排泄遅延の可能性　モルヒネ液の減量を提案する○
5. 5レスキュー薬服用後、周りの景色がゆがむ　モルヒネ錠 120 mg ラメルテオン錠 8 mg　ラメルテオンによるモルヒネ代謝阻害の可能性　モルヒネ液の減量を提案する×

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます