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問308薬剤師 第103回

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第103回

薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令（以下「体制省令」という。）には、薬局において調剤の業務に係る医療の安全を確保するために必要な措置として、従業者に対する研修が定められている。この研修として、薬局の過去のヒヤリ・ハット事例報告を薬剤師全員で確認し、以下の事例を検討した。 （処方） ノルバデックス錠 10 mg 1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 1 回　朝食後　14 日分 この処方に対してノルバスク錠 10 mg 1 回 2 錠（ 1 日 2 錠）14 日分を調剤した。薬剤交付時に患者に「高血圧の薬」であることを説明した際、患者が間違いに気づいた。 ノルバデックス錠：成分名　タモキシフェンクエン酸塩 ノルバスク錠　　：成分名　アムロジピンベシル酸塩 この事例から取り間違いの再発を防止する方法として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます

選択肢をえらぶと、
ここに答えと解説が出ます
正答 2

解説

正解は2です。取り間違いは個人の注意力だけの問題ではなく、名称の似た薬が近くに並んでいるなど、仕組みの側にも原因があります。間違えた薬剤師を作業から外しても、別の人が同じ条件で同じ誤りを起こしうるため、再発防止にはつながりません。処方箋と棚ラベルの両方を声に出して確かめる、注意喚起のシールを貼る、棚の配置を見直す、類似名称の組合せ表を周知する、はいずれも誰が作業しても間違えにくくする対策で適切です。

KEY POINT
ヒヤリ・ハット対策＝個人を外すのでなく仕組みで防ぐ
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出典：厚生労働省「第103回薬剤師国家試験」問題（第6分冊）（厚生労働省）
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