問302薬剤師 第103回
302 / 345問68 歳男性。肝細胞がんによる肝部分切除後に痛みが出現したため疼痛治療を開始した。 1 ヶ月前から医療用麻薬が導入され、 2 週間前に増量された。 今回、肝細胞がん再発の治療のため入院となった。緩和ケアチームの薬剤師は、患者へのインタビューにより、「痛みのコントロールは良好だが、 2 週間ほど前から眠気が強くなり昼間でも傾眠傾向あり」との情報を得た。 現在の処方 モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠 10 mg 1 回 2 錠（ 1 日 4 錠） 1 日 2 回 8 時、20 時 7 日分 モルヒネ塩酸塩内用液 5 mg 1 回 1 包 疼痛時 5 回分（全 5 包） 酸化マグネシウム錠 330 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 1 日 3 回 朝昼夕食後 7 日分 検査データ：NH₃50μg/dL、Alb 3.0 g/dL、Na 137 mEq/L、Cl 104 mEq/L、 K 5.3 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL、BUN 25 mg/dL、Cr 1.28 mg/dL、Ccr 38.2 mL/min、腹水（-）、脳への転移（-） 薬剤師は患者の眠気の原因を考察した結果、モルヒネ硫酸塩水和物から他の鎮痛薬への変更の必要性を医師に相談することにした。薬剤師が推奨すべき薬物として、適切なのはどれか。2つ選べ。
2つえらぶと、答えと解説が出ます
ここに答えと解説が出ます
正答 1・3解説
正解は1と3です。モルヒネの活性代謝物であるモルヒネ-6-グルクロニドは腎臓から排泄されるため、Ccr 38.2 mL/minと腎機能が低下したこの患者では蓄積し、眠気の原因になったと考えられます。フェンタニルとオキシコドンは主に肝臓で代謝され、腎機能低下の影響をモルヒネより受けにくいので、変更先に適します。ペンタゾシンは作動薬と拮抗薬の両方の性質を持ち、モルヒネの鎮痛効果を弱めたり退薬症状を起こしたりするおそれがあります。トラマドールとプレガバリンは腎排泄の影響を受け、眠気も起こします。
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