問251薬剤師 第105回

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75 歳男性。大腸がんステージⅣに対して、mFOLFOX6 療法により治療中である。原発巣の痛みに対し、処方 1 の薬剤が投与されていたが痛みのコントロールが不十分であった。そのため、処方 2 を追加（ 1 週間ごとに増量）したところ、NRS（Numerical Rating Scale）は 6/10 から徐々に低下し持続痛はほとんどなくなり、開始 16 日目には NRS は 2/10 となった。しかし、開始 18 日目に下痢、発汗、発熱、見当識障害が出現し、開始 25 日目に不眠、焦燥感、体重減少を訴え、処方薬による副作用が疑われ、血液検査を行った。 （処方 1 ） アセトアミノフェン錠 500 mg　1 回 2 錠（ 1 日 8 錠） 1 日 4 回　朝昼夕食後・就寝前　28 日分 アミトリプチリン塩酸塩錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　就寝前　28 日分 （処方 2 ） （ 1 ～ 7 日目）トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 4 錠） 1 日 4 回　朝昼夕食後・就寝前　 7 日分 （ 8 ～14 日目）トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 25 mg 1 回 2 錠（ 1 日 8 錠） 1 日 4 回　朝昼夕食後・就寝前　 7 日分 （15 日目～）トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 25 mg 1 回 3 錠（ 1 日 12 錠） 1 日 4 回　朝昼夕食後・就寝前　14 日分 検査値：血清クレアチニン 0.9 mg/dL、BUN 31 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 45 U/L、総ビリルビン 1.2 mg/dL 副作用の改善を目的とした医師への処方提案として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 1アセトアミノフェンを中止し、オキシコドンに切り替える。×
2. 2アミトリプチリンを中止し、トラマドールを増量する。×
3. 3アミトリプチリンを中止し、デュロキセチンに切り替える。×
4. 4トラマドールを中止し、オキシコドンに切り替える。○
5. 5トラマドールを中止し、メサドンに切り替える。×

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます