問246薬剤師 第106回
246 / 345問87 歳男性。 3 年前に脳出血で治療歴あり。認知症はないが、以前から、高血圧、排尿障害、心房細動の治療を受けている（処方 1 ）。検査値は、Na 143 mEq/L、K 3 .4 mEq/L、eGFR 33 .8 mL/min/1 .73 m²、ALP 357 IU/L、AST 16 IU/L、ALT 15 IU/L である。 （処方 1 ） エドキサバントシル酸塩水和物錠 15 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 28 日分 ジスチグミン臭化物錠 5 mg 1 回 0.5 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 2 回 朝夕食前 28 日分 ウラピジルカプセル 15 mg 1 回 1 カプセル（ 1 日 2 カプセル） 1 日 2 回 朝夕食後 28 日分 最近、脳出血の後遺症と疑われる遅発性のてんかんと診断され、処方 2 が追加された。 （処方 2 ） バルプロ酸ナトリウム徐放錠 100 mg 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回 朝夕食後 28 日分 処方 2 の追加にあたり、医師からかかりつけ薬剤師に処方薬について相談があった。医師への提案として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
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正答 4解説
正解は4です。バルプロ酸は有効血中濃度の目安がある抗てんかん薬で、TDMの対象です。この患者は87歳と高齢でeGFRも低く、タンパク結合率の高いバルプロ酸は、低アルブミンや腎機能低下で遊離形の割合が変わりやすいため、開始後に血中濃度を測りながら用量を調整するのが妥当です。エドキサバンは心房細動の脳梗塞予防に使われており、中止する理由は問題文にありません（1）。ジスチグミンやウラピジルもバルプロ酸の追加で見直す根拠はなく（2・3）、認知症は無いので長谷川式での評価も優先度は低いです（5）。
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