問249薬剤師 第107回
249 / 345問68 歳男性。体重 62 kg。最近動悸が激しく息切れすることもあったが放置していた。突然、左側の手足のしびれや麻痺が発現し、言葉も出てこなくなったため、家族が救急車を要請し緊急入院となり、心房細動及び心原性脳梗塞と診断された。心不全の症状はなく、その後の治療により病状が落ち着いたため退院することになった。入院中の処方 1 に加え、退院時に処方 2 が新たに追加されることになった。また、現在の検査値は以下のとおりである。 （検査値） 血圧 140/88 mmHg、心拍数 110 拍/分、BUN 28 mg/dL、血清クレアチニン値1.4 mg/dL、クレアチニンクリアランス 42 mL/min、LDL 165 mg/dL、HDL 50 mg/dL、TG（トリグリセリド）140 mg/dL （処方 1 ） カルベジロール錠 2.5 mg 1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 1 回 朝食後 14 日分 （処方 2 ） エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠 60 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回 朝食後 14 日分 処方 1 と 2 を監査した病棟薬剤師が処方医に提案する内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。
2つえらぶと、答えと解説が出ます
ここに答えと解説が出ます
正答 2・4解説
正解は2と4です。エドキサバンは腎機能や体重などで用量を調節する薬で、この患者はクレアチニンクリアランス42 mL/minと腎機能が低下しており、減量の基準に当たるので減量を提案します。また、LDL 165 mg/dLと高く、脳梗塞を起こした二次予防の患者なので、スタチンのアトルバスタチンの追加を提案します。1は心拍数110拍/分と心拍数の管理が不十分なので、減量は適しません。3・5の抗血小板薬を抗凝固薬に上乗せすると出血のリスクが高まり、心房細動による脳梗塞の予防としては勧められません。
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