問297薬剤師 第108回

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71 歳女性。身長 152 cm、体重 48 kg。12 年前に 2 型糖尿病と診断されインスリン強化療法を受けた。最近は病状が安定し、経口薬でコントロールされている。以前から血圧が低く、近年は立ちくらみもあり、不定愁訴も多い。最近 1 年間は、月 1 回通院して、処方 1 の薬剤を服用していた。前回（ 1 ヶ月前）の検査値を下に示す。 （処方 1 ） シタグリプチンリン酸塩水和物錠 25 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） フロセミド錠 20 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　30 日分 （身体所見及び検査値：1 ヶ月前の前回受診時） 血圧 90/64 mmHg、心拍 70 拍/分、赤血球 470×10⁴/μL、白血球 4,800/μL、血小板 28×10⁴/μL、Hb 12.1 g/dL、K 3.7 mEq/L、AST 26 IU/L、 ALT 40 IU/L、γ-GTP 25 IU/L、総ビリルビン 0.9 mg/dL、 CK（クレアチンキナーゼ）23 IU/L（基準値（女性）20～150 IU/L）、 血清アルブミン 3.5 g/dL、血清クレアチニン 1.1 mg/dL、 eGFR 38.0 mL/min/1.73 m²、血糖 115 mg/dL、HbA1c 6.7％、 BNP 12.0 pg/mL（基準値<18.4 pg/mL） 尿糖（+）、尿蛋白（+）、尿中アルブミン/クレアチニン比 150 mg/gCr、 尿中ケトン体（-） 下肢の浮腫（±）、両側アキレス腱反射低下 前回の受診時に「夜中に足がつる」、「おなかの調子が悪い」と訴えがあり処方 2が追加された。 （処方 2 ） 芍薬甘草湯エキス顆粒 2.5 g/包1 回 1 包（ 1 日 3 包） 酪酸菌（宮入菌）製剤錠 20 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 1 日 3 回　朝昼夕食後　30 日分 今回の受診時に処方 3 が追加された。 （処方 3 ） 塩化カリウム徐放錠 600 mg　1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回　朝夕食後　　30 日分 患者から「その後、次第に筋肉痛のような痛みが持続するようになった」と訴えがあり、薬剤師は、今回の受診時の検査値を前回と比較した。 項目　前回（ 1 ヶ月前）　今回 血圧（mmHg）　90/64　130/86 AST（IU/L）　26　143 ALT（IU/L）　40　82 総ビリルビン（mg/dL）　0.9　1.1 血清クレアチニン（mg/dL）　1.10　1.08 eGFR（mL/min/1.73 m²）　38.0　38.8 クレアチンキナーゼ（CK）（IU/L）　23　836 K（mEq/L）　3.7　2.1 HbA1c（％）　6.7　6.6 医師に処方変更を提案する内容として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 1酪酸菌（宮入菌）製剤を中止する。×
2. 2芍薬甘草湯を中止する。○
3. 3シタグリプチンリン酸塩水和物を減量する。×
4. 4フロセミドを増量する。×
5. 5インスリン自己注射を追加する。×

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます