問302薬剤師 第109回

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64 歳女性。身長 155 cm、体重 51 kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播種転移（Stage Ⅳ、HER2 陰性）に対しテガフール・ギメラシル・オテラシル（80 mg/m²）+シスプラチン（60 mg/m²）併用療法を開始したが、 3 ケ月後に腫瘍の増悪を認めた。二次治療としてパクリタキセル（80 mg/m²）+ラムシルマブ（ 8 mg/kg）併用療法を施行した。徐々に末梢神経障害が認められ、処方 1 及び 2の処方薬を服用していた。末梢神経障害は落ち着いたが、がん疼痛 NRS（注）8 を認めたため、トラマドール口腔内崩壊錠は処方 3 に変更され、服用開始 3 日目に患者面談を行った。 （注）NRS：Numerical Rating Scale （処方 1 ） トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 50 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） メトクロプラミド錠 5 mg　1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 酸化マグネシウム細粒 83％　1 回 500 mg（ 1 日 1,500 mg） 1 日 3 回　朝昼夕食後　 7 日分 （処方 2 ） アミトリプチリン塩酸塩錠 25 mg　1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） ゾルピデム酒石酸塩錠 5 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　就寝前　 7 日分 （処方 3 ） オキシコドン徐放錠 10 mg　1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 2 回　朝夕食後　 7 日分 （検査値） 項目　面談 7 日前　面談時 AST（IU/L）　11　9 ALT（IU/L）　20　14 BUN（mg/dL）　25.4　30.9 CCr（mL/min）　45.1　35.5 Na（mEq/L）　138　135 K（mEq/L）　3.8　4.5 Cl（mEq/L）　99　101 空腹時血糖（mg/dL）　111　108 面談内容は以下のとおり。 患　者：麻薬と聞いて不安だったけど、痛み止めが効いたよ。 薬剤師：痛みが落ち着いてよかったですね。食事とお通じはいかがですか。 患　者：ご飯は食べてます。お通じは、トイレの時にいきみますが、スッキリしなくて残った感じがあります。 面談等の結果、薬剤師の医師への提案内容として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 1グラニセトロンの追加×
2. 2アミトリプチリン錠を 75 mg/日へ増量×
3. 3酸化マグネシウム細粒を 3,000 mg/日へ増量×
4. 4ナルデメジンの追加○
5. 5オキシコドン徐放錠の中止×

選択肢をえらぶと、答えと解説が出ます