問291薬剤師 第107回

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58 歳男性。身長 162 cm、体重 88 kg。10 年前から健康診断で、高血圧及び高血糖を指摘されていたが放置していた。喫煙歴 30 年（ 1 日 10 本程度）、20 歳ごろよりビール大びん 2 本と日本酒 1 合程度をほぼ毎日飲酒していた。数ヶ月前より、全身倦怠感が次第に強くなってきているのを自覚していたが、本日、外出中に駅の階段で動けなくなり、救急搬送された。 （来院時の所見及び検査値） 意識は清明であり、四肢に運動・感覚障害は認めない。 血圧 190/110 mmHg、心拍数 72 拍/分、AST 210 IU/L、ALT 150 IU/L、 γ-GTP 175 IU/L、血清クレアチニン値 0.71 mg/dL、 血清浸透圧 300 mOsm/L、血糖値 310 mg/dL、HbA1c 10.5％（NGSP 値）、尿糖（3+）、尿中アルブミン正常、尿蛋白（-）、尿中ケトン体（3+）、 浮腫（-） 上記患者は、 1 ヶ月の入院加療後退院し、以下の処方で通院治療を続け、 3 年が経過した。 （処方 1 ） メトホルミン塩酸塩錠 500 mg　1 回 1 錠（ 1 日 3 錠） 1 日 3 回　朝昼夕食後　28 日分 （処方 2 ） シタグリプチンリン酸塩水和物錠 50 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　　　28 日分 （処方 3 ） アムロジピン錠 10 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　　　28 日分 運動療法及び食事療法も指導されたとおり実践しており、処方された薬剤は指示どおり服薬していたが、飲酒はやめられないと話している。今回の検査で以下の結果となり、再教育のため入院となった。 （所見及び検査値） 入院時体重 68 kg、血圧 140/85 mmHg、心拍数 70 拍/分、AST 35 IU/L、 ALT 42 IU/L、γ-GTP 162 IU/L、血清クレアチニン値 2.6 mg/dL、 空腹時血糖値 180 mg/dL、HbA1c 8.2％（NGSP 値）、尿糖（+）、 尿蛋白（2+）、尿中ケトン体（-）、下肢浮腫（-） この患者に対する処方提案のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 1メトホルミンの増量×
2. 2シタグリプチンをリナグリプチンに変更○
3. 3フロセミドの追加×
4. 4テルミサルタンの追加○
5. 5アムロジピンの増量×

2つえらぶと、答えと解説が出ます