問305薬剤師 第110回

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58 歳女性。乳がんによる骨転移性疼痛に対して、デノスマブ皮下注とモルヒネ硫酸塩水和物徐放錠にて治療中であった。腰痛の悪化により、モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠が増量された。FDG-PET（注）を行ったところ、腰椎に集積像が確認された。増量後は、疼痛コントロールは良好であったが、日常生活に支障をきたすほどの眠気が増強してきたため来院し、患者希望により緩和ケアチームが関与することになった。来院時の検査値は以下のとおりである。 （注）FDG-PET：Fluorodeoxyglucose-Positron emission tomography（フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影） （検査値） AST 15 IU/L、ALT 16 IU/L、BUN 35.0 mg/dL、 血清クレアチニン 1.6 mg/dL、eGFR 26.7 mL/min/1.73 m² 緩和ケアチームの薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 1デノスマブ皮下注の投与中は、低カルシウム血症の発現に注意するよう、情報共有する。○
2. 2デノスマブ皮下注からゾレドロン酸水和物注射液への変更を検討する。×
3. 3モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠の投与中は、QT 延長の副作用の発現に注意するよう、情報共有する。×
4. 4モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からフェンタニルクエン酸塩テープへの変更を検討する。○
5. 5モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からロキソプロフェンナトリウム錠への変更を検討する。×

2つえらぶと、答えと解説が出ます