問303薬剤師 第110回

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75 歳男性。慢性胃炎の既往がある。 2 年前に脳梗塞を発症し、それ以来、処方 1 及び処方 2 の薬剤を継続的に服用している。 （処方 1 ） ワルファリンカリウム錠 1 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　28 日分 （処方 2 ） レバミピド錠 100 mg　1 回 1 錠（ 1 日 3 錠） 1 日 3 回　朝昼夕食後　28 日分 咳と嗄声が続き、血痰を認めたため近医を受診し、胸部 X 線で右肺腫瘤を指摘された。総合病院呼吸器内科を紹介受診し、入院して精査した結果、Stage ⅣB の非小細胞肺がん（腺がん）と診断された。遺伝子検査も実施され、EGFR遺伝子変異陽性と判明した。パフォーマンスステータス（PS） 1 。患者に喫煙歴はなく、機会飲酒のみ。外来通院治療を強く希望したため、ゲフィチニブ（処方 3 ）での治療を開始することになり、処方 1 、処方 2 とも総合病院で一括して処方することになった。 （処方 3 ） ゲフィチニブ錠 250 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　14 日分 状態が安定したら退院し、処方 1 ～ 3 の薬剤での治療を継続する予定である。 処方 3 の開始にあたり、病棟薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 1ゲフィチニブによる手足症候群を予防するため、レボフロキサシンの追加を医師に提案する。×
2. 2レバミピドをオメプラゾールに変更するよう医師に処方提案する。×
3. 3プロトロンビン時間が延長する可能性があるので、ワルファリンカリウムの用量調節を医師に提案する。○
4. 4退院後の服薬時に息切れ、呼吸困難、発熱などの症状が現れたらすぐに受診するよう、患者に説明する。○
5. 5ゲフィチニブの効果を減弱させる可能性があるため、グレープフルーツジュースの摂取を避けるよう患者に説明する。×

2つえらぶと、答えと解説が出ます