問303薬剤師 第103回
303 / 345問68 歳男性。肝細胞がんによる肝部分切除後に痛みが出現したため疼痛治療を開始した。 1 ヶ月前から医療用麻薬が導入され、 2 週間前に増量された。 今回、肝細胞がん再発の治療のため入院となった。緩和ケアチームの薬剤師は、患者へのインタビューにより、「痛みのコントロールは良好だが、 2 週間ほど前から眠気が強くなり昼間でも傾眠傾向あり」との情報を得た。 現在の処方 モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠 10 mg 1 回 2 錠（ 1 日 4 錠） 1 日 2 回 8 時、20 時 7 日分 モルヒネ塩酸塩内用液 5 mg 1 回 1 包 疼痛時 5 回分（全 5 包） 酸化マグネシウム錠 330 mg 1 回 2 錠（ 1 日 6 錠） 1 日 3 回 朝昼夕食後 7 日分 検査データ：NH₃50μg/dL、Alb 3.0 g/dL、Na 137 mEq/L、Cl 104 mEq/L、 K 5.3 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL、BUN 25 mg/dL、Cr 1.28 mg/dL、Ccr 38.2 mL/min、腹水（-）、脳への転移（-） この患者の病態と薬物治療に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
2つえらぶと、答えと解説が出ます
ここに答えと解説が出ます
正答 3・5解説
正解は3と5です。モルヒネは肝臓でグルクロン酸抱合を受け、活性をもつモルヒネ-6-グルクロニド（M6G）などの代謝物になります。M6Gは腎臓から排泄されるため、Ccr 38.2 mL/minと腎機能が落ちたこの患者では代謝物がたまり、眠気の原因になります。2はモルヒネそのものの排泄が遅れるとしている点が誤りです。便秘はフェンタニルなどへの変更で軽くできることがあり、1も誤りです。痛みが抑えられている状態でナロキソンを使うと鎮痛効果まで打ち消すため、4は不適切です。
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