問299薬剤師 第107回

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62 歳女性。身長 153 cm、体重 56 kg。動悸及び息切れを自覚し、近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され、以下の処方で治療を開始することになった。患者の検査値等は以下のとおりである。 （所見及び検査値） 血圧 140/86 mmHg、心拍数 160 拍/分、脈拍数 90 拍/分、AST 23 IU/L、 ALT 28 IU/L、eGFR 40 mL/min/1.73 m² （心電図） RR 間隔不規則、P 波消失、f 波出現 （処方 1 ） ワルファリンカリウム錠 1 mg　1 回 2 錠（ 1 日 2 錠） 1 日 1 回　朝食後　14 日分 （処方 2 ） ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　14 日分 3 ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されていた。 （処方 1 （変更後）） ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル 110 mg 1 回 1 カプセル（ 1 日 2 カプセル） 1 日 2 回　朝夕食後　14 日分 （処方 2 ） ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg　1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） 1 日 1 回　朝食後　　14 日分 処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ、以下の答えが返ってきた。「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが、主治医から食事について質問され、時折青汁を飲んでいることを伝えたところ、薬を変えることになった。」 患者の所見及び検査結果は以下のとおりである。 （所見及び検査値） 血圧 130/85 mmHg、心拍数 120 拍/分、脈拍数 75 拍/分、AST 25 IU/L、 ALT 26 IU/L、eGFR 35 mL/min/1.73 m²、PT-INR 2.3 今回の処方変更について、薬剤師の対応として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 1ワルファリンカリウム錠の服用を中止し、その翌日よりダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを開始するよう患者に説明する。×
2. 2ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを服用し忘れた場合、できるだけ早く 1 回量を服用し、次の服用まで 6 時間以上空けるよう指導する。○
3. 3青汁やほうれん草などの緑黄色野菜の摂取は、控えるように患者に指導する。×
4. 4他科や他院で P-糖タンパク質を阻害する薬剤が処方されていないことを確認する。○

2つえらぶと、答えと解説が出ます